Et bien bonjour à toutes et à tous, et bienvenue dans ce nouveau webinaire organisé par l'Assurance Maladie, Risques Professionnels, et plus particulièrement par la CARSAT Bourgogne Franche-Comté. Veuillez nous excuser pour ces quelques minutes de retard, ce sont les joies du direct avec quelques petits soucis techniques à régler à la dernière minute. Nous sommes donc prêts pour animer, avec Patrice qui est avec moi, ce webinaire sur une thématique qui interroge souvent le monde de l’entreprise, et finalement comment analyser les accidents du travail, notamment par la méthode de l’arbre des causes, méthode proposée par l’INRS.
Quelques précisions concernant ce webinaire et l’interface : en haut à droite de votre écran, vous avez la possibilité d’avoir un accès à un chat qui vous permet de poser vos questions tout au long du webinaire. Patrice et moi y répondrons à l’issue de notre présentation. En dessous, vous trouverez également un encart avec certains sondages qui vous seront proposés. L’ensemble des webinaires est disponible en replay sur le site internet de la CARSAT ou plus simplement sur la chaîne YouTube « Améli Entreprises Risques Professionnels », où vous pouvez retrouver tous les webinaires organisés par les différentes CARSAT du réseau.
Ce webinaire est prévu pour une durée d’environ une heure. Nous commencerons par un rapide rappel sur ce qu’est la CARSAT, qui nous sommes, puis nous aborderons le sujet principal : pourquoi il est important d’analyser les accidents du travail et les maladies professionnelles. Nous verrons quelques idées reçues sur le sujet. Patrice prendra ensuite la parole pour détailler la méthode de l’arbre des causes, basée sur le recueil des faits, les grands principes de cette méthode, et comment aboutir à un plan d’action permettant de progresser dans le champ de la prévention. Je terminerai en rappelant l’accompagnement proposé par notre réseau CARSAT, notamment pour les plans d’action.
La CARSAT est l’échelon régional de la sécurité sociale. Elle remplit plusieurs missions, dont la préparation et le paiement des retraites des salariés du régime général. Elle accompagne également des assurés en difficulté, par exemple le prolongement des personnes âgées à leur domicile. La CARSAT dispose aussi d’un service qui s’occupe de la tarification et de la prévention des risques professionnels, prenant en charge le coût des accidents du travail et des maladies professionnelles et le refacturant aux entreprises. Une autre mission consiste à accompagner les entreprises dans leurs démarches de prévention, en s’appuyant sur les outils et méthodes développés par l’INRS, inclus dans le calcul du taux de cotisation. Des équipes se déplacent sur le terrain, apportent conseils, méthodes, outils et diagnostics. Un service d’aide financière peut contribuer aux plans d’investissement pour améliorer les conditions de travail. Des unités techniques peuvent aider à évaluer l’exposition des salariés à des nuisances physiques, chimiques ou vibratoires. La CARSAT anime également des réseaux de consultants et propose des formations complémentaires aux webinaires.
Pourquoi analyser les accidents ? Les enjeux pour l’entreprise sont importants. Il y a l’enjeu humain, car derrière un accident ou une maladie professionnelle, il y a des victimes qui peuvent conserver des séquelles. Il y a l’enjeu juridique, avec une responsabilité civile et parfois pénale pour l’entreprise et ses salariés. Il y a l’enjeu économique : le taux de cotisation est lié à la sinistralité et les coûts indirects sont estimés à quatre fois le coût direct, affectant la productivité et le fonctionnement des équipes.
Face à ces enjeux, il est nécessaire de mettre en place une méthode pour analyser les événements, éviter les jugements hâtifs et comprendre que tout événement est rarement le résultat d’une seule cause. L’analyse ne vise pas à rechercher des responsables, mais à identifier l’ensemble des causes et à proposer des mesures pour éviter la reproduction de l’événement. Il est possible de commencer l’analyse même si la victime n’est pas encore de retour, en recueillant les témoignages des collègues exposés aux mêmes situations. L’objectif est de créer un climat de confiance pour permettre à la victime et aux témoins de proposer des améliorations.
La démarche de prévention doit s’appuyer sur le recueil des faits. Un fait est vérifiable, mesurable, quantifiable et incontestable. Il doit être concret, bref et précis, par exemple avec un sujet, un verbe et un complément. Les opinions ou jugements comme « il faisait froid » ou « il était peu habillé » doivent être transformés en faits précis et mesurables : « il portait un T-shirt » et « la température était de 10 °C ». Les jugements rapides sont souvent faussés par le vécu, l’expérience ou l’éducation. Des vidéos pédagogiques montrent que l’interprétation initiale d’un événement peut être totalement différente de la réalité.
Les faits en creux, comme « absence de garde-corps », « il ne portait pas de chaussures de sécurité » ou « il roulait trop vite », doivent être transformés en faits réels : « il travaillait au bord du vide », « il portait des baskets », « il roulait à 30 km/h ». Cela permet de chercher les causes profondes et de trouver des solutions adaptées.
L’arbre des causes est une technique de prévention, pas une théorie de l’accident. Il permet de comprendre le processus complet de l’accident, de créer un dialogue dans l’entreprise et de réduire les polémiques, car seules des données factuelles et vérifiables sont utilisées. Pour réussir, il faut que les participants soient formés, analysent l’accident à plusieurs et se concentrent sur les faits, sans chercher les responsabilités. L’arbre des causes peut compléter d’autres méthodes comme le diagramme d’Ishikawa ou la méthode des 5 pourquoi, mais il est crucial que la méthode choisie soit correctement appliquée de A à Z. Un travail collectif de 3 à 5 personnes est recommandé pour valider les faits et échanger les points de vue, afin de trouver les solutions les plus adaptées et pérennes.
On est tous d'accord, et forcément, c'est bien ce qui s'est passé. Quand Honda, ce qui s'est passé, on aura forcément prouvé le pourquoi de l'accident, et ça nous mènera. Et c'est ça l'objectif : se poser la question maintenant pour éviter que cet accident ne se reproduise. Vous verrez par Sébastien de parler d'un plan d'action, parce que c'est quand même la priorité : on doit arriver à un plan d'action. Quand on fait une analyse des accidents du travail, le plan d'action sera facile à mettre en place. En tous cas, à gérer, a décidé d'action par rapport à ce qu'on aura fait sur la méthode des quotas.
Alors pareil, il faut remonter à la genèse de l'accident. Ce que j'utilise tout à l'heure, il faut aller très très loin, ce qui veut dire qu'on va peut-être mettre le doigt sur l'organisation du travail, sur des choses qui ont été faites dès la conception, et on va peut-être mettre en cause certaines choses. Cela veut dire que derrière, il va falloir aussi, si jamais on explique cela à nos divisions, expliquer que "ben voilà, on a mis le doigt sur quelque chose". Ça ne veut pas dire que tout ce qui est fait est mauvais, mais peut-être que c'est perfectible et peut-être que ça demande une réflexion pour améliorer l'existant. Et ça, c'est quelque chose d'important, parce que l'objectif sera encore une fois de trouver des mesures de prévention qui sont efficaces et qui seront acceptables, et pour lesquelles tout le monde va adhérer. Ça, c'est important aussi.
L'arbre des causes, dont la représentation graphique se résume, travaille sous forme de bulles, et surtout, il ne doit y avoir qu'un fait par bulle, ça c'est important. On démarre toujours du fait ultime, qui, en règle générale, est la blessure ou l'incident. Maintenant, si vous faites un arbre des causes sur autre chose qu'un accident du travail, vous pouvez le faire aussi. Bien évidemment, le fait ultime ne sera pas forcément une blessure, mais là, dans ce cadre, forcément, le fait ultime sera toujours la lésion.
Ensuite, il se construit de la droite vers la gauche. On verra tout à l'heure qu'il y a des questions à se poser pour remonter le temps, et ça, c'est important. On pourra ensuite le lire de gauche à droite pour vérifier si tout ce qu'on a vu était possible.
Waouh, intéressant. Il faut savoir que si vous avez deux groupes qui travaillent sur un arbre des causes, on n'aura pas forcément tout à fait le même arbre : les branches pourront être différentes. Néanmoins, si le recueil des faits a été fait correctement, on aura tous les faits ; ils seront unifiés et intégrés, et l'histoire sera la même. Et surtout, derrière, on aura des mesures de prévention qu'on pourra trouver de la même manière.
Alors voilà trois questions, c'est important. Ça va vous paraître un peu infantile quand vous allez les utiliser, mais je vous assure qu'il faut absolument se battre et se poser ces trois questions à chaque fois. Si vous oubliez notamment les deux dernières, vous allez à un moment donné vous tromper et fausser votre arbre des causes.
Donc à chaque fois, il va falloir se poser la question. Si on démarre du fait ultime, par exemple la blessure, la première question sera : qu’a-t-il fallu pour qu'il y ait une lésion ? Une fois que vous aurez posé cette question, vous allez, dans votre tête ou en partageant, trouver la solution, mais il va falloir vérifier cette solution. Il faudra se poser la question : est-ce nécessaire que ce fait se produise pour qu'on ait une lésion ? Évidemment, si la réponse est non, c'est que vous êtes trompés. Si la réponse est oui, c'est que cette solution est valable. Mais vous n'avez pas terminé, puisque parfois on peut avoir plusieurs causes qui entraînent un effet. Il faudra se poser une troisième question : ce fait est-il suffisant pour que la lésion se produise ? Si ce n'est pas le cas, cela veut dire qu'on aura plusieurs causes qui vont entraîner cet effet.
On passera ensuite sur un petit exercice pour montrer rapidement comment ça fonctionne. Donc, je vous ai dit : un fait par bulle. Encore une fois, un fait, c'est un sujet-verbe ou un sujet-verbe-complément. Le sens de construction est de la droite vers la gauche, mais on mettra une flèche de gauche à droite pour relire l'arbre des causes. Vous verrez, ça vous paraît un peu anodin, mais avec l'exemple, vous comprendrez plus facilement.
On pourra avoir plusieurs choses dans un arbre des causes : un fait qui entraîne une conséquence, donc une cause ou une conséquence. Dans ce cas, on parle d'un enchaînement, c'est-à-dire que X est nécessaire et suffisant pour que Y se produise. On s'est posé les trois questions : pourquoi Y s'est produit ? Parce que X s'est produit. On a vérifié : est-ce nécessaire que X se produise pour qu'il y ait Y ? Oui, c'est bon. Est-ce que X est suffisant pour que Y se produise ? Oui, c'est bon.
Il se peut qu'on trouve une solution X1. Derrière, on la vérifie en se posant la question : est-ce nécessaire que X1 se produise pour avoir Y ? Oui, c'est bon. Par contre, on se rend compte que X1 seul n'est pas suffisant : il faut que X1 et X2 se produisent pour obtenir Y. X1 seul ne sera pas suffisant, X2 seul ne sera pas suffisant. Alors on parle de conjonction : plusieurs causes entraînent une conséquence.
À l'inverse, on peut avoir une cause pour deux conséquences : c'est la disjonction. Le terme exact n'est pas important, l'essentiel est de comprendre la logique.
Exemple simple : je circulais dans le séjour, j'ai glissé, je suis tombé et me suis blessé. Si on regarde bien, il y a quatre faits : le premier, je circulais dans le séjour ; le deuxième, j'ai glissé ; le troisième, je suis tombé ; et le quatrième, je me suis blessé. Le fait ultime sera "je me suis blessé".
On rédige l'arbre des causes à partir de ce fait : qu'a-t-il fallu pour que je me blesse ? Il a fallu que je chute. Est-ce nécessaire que je chute pour me blesser ? Oui. Est-ce suffisant ? Oui. On continue : qu'a-t-il fallu pour que je chute ? Il a fallu que je glisse. Est-ce nécessaire que je glisse pour chuter ? Oui. Est-ce suffisant ? Oui. Qu'a-t-il fallu pour que je glisse ? Il a fallu que je me déplace dans le séjour et qu'il y ait de l'eau. Est-ce nécessaire que je me déplace ? Oui. Est-ce suffisant ? Non. Donc il nous manque un élément.
Si on relit : c'est parce que je me déplaçais et qu'il y avait de l'eau que j'ai glissé, c'est parce que j'ai glissé que j'ai chuté, et c'est parce que j'ai chuté que je me suis blessé. Voilà un cas simple. Pour un accident du travail, c'est plus compliqué, avec plusieurs branches et des faits qui exposent directement aux risques. Plus on va à gauche, plus on trouve des causes d'ordre technique et organisationnel.
Un accident a toujours au moins une cause organisationnelle, une cause technique et une cause humaine. L'avantage de l'arbre des causes est qu'il peut être utilisé pour tous les accidents du travail, et adapté aux maladies professionnelles, notamment aux risques psychosociaux. L'arbre des causes permet d'aller aux causes profondes et de mettre en évidence des facteurs potentiels d'accidents. On obtient un plan d'action concret et des mesures de prévention efficaces.
Quelques points de vigilance : il faut une formation pour pratiquer l'arbre des causes. On peut s’entraîner sur des accidents passés ou sur des cas fictifs. Après le recueil des faits, il peut être nécessaire de retourner sur place ou de revoir les témoins pour compléter les informations. La méthode est longue mais aboutit à quelque chose de très concret.
Pour construire un plan d'action, il faut identifier des causes techniques, humaines et organisationnelles, et proposer des mesures de prévention dans chacun de ces domaines. Les mesures doivent respecter la réglementation et les neuf principes généraux de prévention. Il faut aussi tenir compte de la stabilité, de la fiabilité, de la portée, du délai et du coût des mesures. Parfois, la meilleure solution n’est pas réalisable ; il faudra alors trouver des mesures compensatoires.
Une fois l'arbre des causes rédigé, on peut casser les liens entre faits et conséquences en mettant en place les mesures de prévention. Plus on agit en amont, plus les mesures seront techniques ou humaines et efficaces sur d'autres accidents. La formation est fortement recommandée pour aller plus loin et utiliser des cas pratiques.
Il est possible de former plusieurs personnes de l’entreprise sur ces méthodes. Il faut au minimum trois personnes formées, et un représentant de la direction doit participer pour valider le plan d'action. La participation doit être collective et inclure la victime, des collègues, des représentants du personnel et des responsables hiérarchiques.
